quinta-feira, 31 de outubro de 2013
“REDE - ESCOLA”
CADERNO DE
APRESENTAÇÃO DA
RESIDÊNCIA
EM PSIQUIATRIA
SERVIÇO DE SAÚDE DR.
CÂNDIDO FERREIRA CAMPINAS SP
“Acho que a gente
deveria dar mais espaço para
Este tipo de saber.
O saber que tem força
de fontes.”
(Manoel de Barros)
I) PRINCIPAIS INSTÂNCIAS DE GESTÃO DA RESIDÊNCIA
Dra Paula Benetton – Presidente
Dr. Ricardo Azevedo Pacheco – Coordenador
Heloisa Novaes de Miranda Amaral - Psicóloga
II) NOSSOS PARCEIROS
Secretaria Municipal de Saúde - Prefeitura
Municipal de Campinas
CETS – Centro de Educação dos Trabalhadores
de Saúde / Secretaria Municipal de Saúde
Hospital Municipal Dr. Mario Gatti
Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP
III) ABERTURA
É com satisfação que oferecemos o
Caderno de Apresentação da Residência em Psiquiatria do Serviço de Saúde Dr.
Candido Ferreira, instituição signatária da Reforma Psiquiatrica Brasileira
que, em convênio de Co-gestão com a Prefeitura de Campinas, sustenta o
compromisso com a defesa e promoção da cidadania, dos direitos humanos e da
justiça social em seus espaços e oportunidades de convivência e aprendizado.
No decorrer dos anos aprimoramos o modo de cuidar em Saúde Mental, cuidado este referido a uma rede de alta complexidade, que entre outras questões privilegia a singularidade da demanda de cada pessoa na formulação de propostas e intensidades de cuidado diversificado.
No decorrer dos anos aprimoramos o modo de cuidar em Saúde Mental, cuidado este referido a uma rede de alta complexidade, que entre outras questões privilegia a singularidade da demanda de cada pessoa na formulação de propostas e intensidades de cuidado diversificado.
Durante anos o Cândido foi e é campo
de estágio para várias instituições de ensino, nas diversas áreas de atuação na
saúde, o que ampliou significativamente a capacitação e reflexão em saúde
mental potencializando o capital humano constituído pelos usuários, familiares,
profissionais, estagiários, professores e colaboradores.
Isto contribuiu positivamente
na construção do modo de ver pensar e agir em Saúde Mental e no enfrentamento
mais qualificado das adversidades.
Em 2005 a instituição, através de uma rede de profissionais aceitou o desafio de se fazer esta Residência em Psiquiatria e estamos felizes por
Em 2005 a instituição, através de uma rede de profissionais aceitou o desafio de se fazer esta Residência em Psiquiatria e estamos felizes por
tê-lo
aceito.
Nobusou Oki
Nobusou Oki
Superintendente
do SSCF
IV) APRESENTAÇÃO
GERAL.
No começo dos anos 1990
poder estar perto e mesmo participar de experiências como a de Santos e
Campinas em relação ao começo da luta antimanicomial, no Brasil, que já vinha
de algumas conquistas como os primeiros CAPS de Bauru e de São Paulo nos 1980,
era além de muito instigante, um certo privilégio.
Minha proximidade com a de
Campinas foi mais evidente e intensa. Pude estar junto em parte da própria
construção de um novo coletivo de trabalhadores, no campo do cuidado em saúde
mental e na invenção de uma nova forma substitutiva de produzir
estabelecimentos de saúde para isso.
Mas, aqui, recorto o que
tenho de memória na construção da experiência de formação de novos quadros no
interior do que se vivia na desconstrução do manicômio SSCF e na montagem de
uma nova rede de cuidado, com o Hospital-Dia, com as Moradias, com Enfermaria
de Agudos, com o Núcleo de Oficinas, e assim por diante.
Sabíamos que estávamos
diante de uma situação muito distinta de outros lugares, de um modo geral, e
que ali algo muito precioso estava no ponto de nascer: a aposta na formação de
novos profissionais para o campo da saúde mental, para além do que vinha sendo
fabricado pelas universidades.
Olhamos para nós e nos vimos
como escola. Olhamos para a formação profissional de não-psiquiatras, em
particular para terapeutas ocupacionais, psicólogos, enfermeiros, cientistas
sociais, nutricionistas, assistentes sociais, entre outros, e víamos a
oportunidade de oferecer mais formação.
Tínhamos no Departamento de
Medicina Preventiva e Social da Unicamp, de onde vínhamos, e na Secretaria
Municipal de Saúde, da época, grandes parceiros e pudemos construir o começo da
experiência do Curso de Aprimoramento Profissional para não médicos na rede de
cuidados que estávamos construindo no Cândido, embrionária mas profundamente
nova e instituinte. Todos nós envolvidos com a Reforma Psiquiátrica em
Campinas.
Pude do lugar de primeiro
coordenador dessa experiência viver a força, as dificuldades e os acertos dessa
aposta. Ainda hoje, mesmo tendo tido um afastamento desse Curso, que a Unicamp
ainda opera, das experiências que realizamos na nossa rede, nada embrionária,
temos marcas muito fortes e positivas dessa aposta.
Não são poucos os
profissionais de saúde da saúde mental que passaram nessa nova escola e não é
pouco o que fizeram e vêem fazendo na construção de uma Reforma Psiquiátrica
mais ampla e pauta da sociedade brasileira, não só de alguns militantes com
forte convicção da necessidade de se construir uma Sociedade sem Manicômios.
Entretanto, há muito tempo, sentimos a necessidade de ampliar as
oportunidades que nossa rede de cuidado-escola tem possibilidade de oferecer
para a própria formação de médicos nesse campo.
E nessa aposta tirar o
grande proveito de colocar a formação desse profissional em uma rede escola que
tem a forte marca da substitutividade recheada de desinstitucionalização das
práticas isoladas das profissões.
Poder apostar nesse caminho
foi a base da construção, no meu olhar, dessa experiência de Residência em
Psiquiatria que pudesse aproveitar do saber psiquiátrico crítico e da
construção de uma prática descentrada do modelo médico hegemônico, na qual o
operar em equipe e no partilhamento do saber é intensamente inovador e ousado.
O caminho está sendo feito,
os seus traçados serão objeto de história e satisfação.
Emerson
Elias Merhy
Supervisor
do Colegiado de Gestão do SSCF
V)
ESTRUTURA INSTITUCIONAL
O Serviço de Saúde “Dr.
Cândido Ferreira” (SSCF) é uma entidade beneficente sem fins lucrativos,
dedicada a atividade de assistência e formação em Saúde Mental e psiquiatria.
Dedica-se integralmente ao atendimento dos pacientes do Sistema Único de Saúde
de Campinas e região . O entendimento de sua estrutura político-institucional é
necessário para diferenciá-lo das instituições hospitalares e de ensino
clássicas e para assinalar a presença da articulação política democrática em
sua base de funcionamento.
O SSCF conta com a seguinte estrutura
organizacional :
A) Sócios e
assembléia de sócios:
A finalidade da
associação é a prestação gratuita de assistência e desenvolvimento de atividades de ensino e
pesquisa, assim como apoiar o desenvolvimento do SUS, para usuários assistidos
nos campos da saúde mental em particular e da saúde em geral. É o órgão soberano da Associação.
B)
Conselhos: Deliberativo, Diretor, Fiscal e Gestor
O Conselho Deliberativo é eleito numa
Assembléia de sócios e elege, uma vez empossado, o Presidente, Vice e
Secretário do Conselho Diretor. O Presidente do Conselho Diretor coordena o processo de indicação
dos demais membros. O Conselho Diretor tem mandato de três anos.
O Conselho Fiscal é composto de três membros titulares + três
suplentes escolhidos entre seus membros efetivos do Conselho Diretor. O
Conselho Gestor é composto por dois representantes da PMC e dois representantes
do SSCF. São membros do Conselho
Diretor:
l Presidente,
vice-presidente e secretário membros da Associação Serviço de Saúde Dr. Cândido
Ferreira,
l Superintendente
do SSCF,
l Dois
membros indicados pelos funcionários da
instituição :eleição direta,
l Três
membros representantes do SUS, (dois indicados pelo Secretário Municipal de
Saúde e um pela Secretaria Estadual de Saúde),
l Um membro
representante dos usuários,
l Um
representante de familiares de usuários,
l Dois
membros indicados pelas instituições de
saúde e ensino conveniadas com o SSCF.
C) Superintendência e
Assessorias
Instâncias mais diretamente
relacionadas ao cotidiano da gestão institucional. Colegiado de Gestão e
Secretaria Executiva são órgãos da Superintendência compostos pelo
Superintendente, pelos Gerentes das Unidades de Serviço , Assessorias e pelas
assistências técnicas. As reuniões, tanto do colegiado quanto da Secretaria
Executiva, ocorrem periodicamente para
discussão dos projetos do SSCF.
D) Unidades Assistenciais
O SSCF atualmente
responsabiliza-se pelos serviços de
Saúde Mental da Prefeitura Municipal de Campinas:
o Núcleo de Retaguarda:
NAC (Núcleo de Atendimento a Crise); *NADeQ (Núcleo de Atenção a Dependência
Química); Núcleo Clínico; SRT (serviço residencial terapêutico)/ moradias extra
hospitalares vinculadas as unidades citadas.
o NOT (Núcleo
de Oficinas de Trabalho) com diversas oficinas a ele ligado;
o Centros de Convivência ;
o CAPS III Antônio da Costa Santos;
o CAPS III Esperança;
o CAPS III
Estação;
o CAPS III David Capistrano
o CAPS III Integração
o CAPS ad Independência
o CAPS ad Antonio Orlando
o CAPS i CEVI
o CAPS i Espaço Criativo
As unidades sublinhadas são
campos d prática ou de trânsito dos residentes.
VI) ESTRUTURA OPERACIONAL E DE GESTÃO DA RESIDÊNCIA EM
PSIQUIATRIA DO SSCF
O
projeto de Residência Médica em
Psiquiatria do SSCF, cumpre as indicações e resoluções curriculares e de
trabalho para médicos residentes da Associação Brasileira de Psiquiatria,
Conselhos Nacional e Estadual de Medicina e Comissões Nacional e Estadual de
Residência Médica e também acompanha as discussões ministeriais inter-setoriais
que vêm problematizando, elaborando e construindo diretrizes para a educação e
formação para área da Saúde e o SUS.
A
residência do SSCF iniciou-se em 2005, com programa de dois anos de
formação e desde 2008 realiza programa
de três anos obrigatórios.
Além
de todas unidades do SSCF e seus respectivos profissionais temos
da Prefeitura Municipal de
Campinas a disponibilidade de infra estrutura física com local e orientação técnica adequada e
especializada, para a formação de médicos psiquiatras de acordo com as
exigências da CERM/CNRM conforme Resolução CNRM nº 02 de 17 de março de 2006 e
lei nº 6.932 de 7 de julho de 1981.
Para
contemplar a particularidade de modelo assistencial e de gestão do SSCF, a
construção e o bom andamento do programa neste contexto substitutivo, o
aprimoramento teórico-prático necessário para a boa formação de psiquiatras à
luz destes modelos em saúde mental e
garantir o compromisso com a assistência à comunidade, a estrutura de gestão da
Residência em Psiquiatria do SSCF inclui
mas diferencia-se do organograma mais clássico. São três as instâncias de
gestão/construção deste programa de Residência: COREME, Comissão de Ensino e
Fórum Ampliado.
A
COREME tem funcionamento representativo, reúne-se mensalmente e é composta por: Presidente e vice-presidente
do COREME, representante dos Docentes, Preceptor, Representante dos Tutores, 3
Representantes dos Residentes (R1,R2,R3), Coordenação do Projeto de Residência
A
Comissão de Ensino é composta por todos os Docentes e Tutores responsáveis pela
formação do médico residente. Reúne-se mensalmente para discussão e
construção continuada dos projetos do programa de residência e educação continuada e formação dos agentes
formadores.
O Fórum Ampliado é uma instância aberta
de discussão, aprimoramento e deliberação dos projetos da Residência em
Psiquiatria para todos os interessados (gestores, equipes, residentes,
docentes, tutores, preceptores, parceiros externos) no projeto de ensino da
Residência Psiquiatria do SSCF e realiza
reuniões periódicas as quais são definidas pela COREME do SSCF.
A
gestão tríplice do projeto de Residência em que se articulam COREME, Comissão
de Ensino e Fórum Ampliado faz ainda interlocução e presta contas às instâncias
de gerenciamento do SSCF, às Gerências das Unidades Assistenciais e dialoga mais diretamente com o Colegiado
Gestor e Secretaria Executiva.
Esta
interlocução tem se mostrado fundamental desde o início da Residência, para sua
construção, sustentação e avaliação periódicas. As gerências das unidades, as
equipes das unidades e demais representantes da instituição, além de incluírem
em suas rotinas a condição do ensino são co-responsáveis pelas estratégias e
caminhos adotados pelo projeto.
No
cotidiano do cuidado, co-responsabilizam-se também pelo acolhimento dos médicos
residentes, discussões e transmissão de seu “saber-fazer”, somando e servindo
de contraponto aos docentes, tutores e preceptores médicos mais diretamente
implicados no acompanhamento e supervisão dos residentes.
Neste
sentido, a estrutura organizacional da Residência viabiliza os fluxos de
informação e formação necessários a um processo que tem como uma das suas
marcas a abertura à construção e reavaliação.
VII)
SOBRE O
PROJETO
A)
Introdução
Este
caderno de apresentação do projeto de formação de psiquiatras do Serviço de
Saúde Dr. Cândido Ferreira é um dos frutos da elaboração, discussão e trabalho
coletivo do conjunto de atores institucionais implicados neste percurso.
Os encontros
entre estes atores, individuais e coletivos: equipes, gerências, tutorias,
docentes, parceiros de outras instituições, residentes é a estratégia política
para a gestão, elaboração e realização deste projeto nas unidades assistenciais
onde os residentes transitam (campos de prática) e para a formação teórica
desses profissionais (eixos de saber).
A tripla coordenação do projeto (Coodenação da
residência, Coordenação do Candido Escola, Direção Técnica do SSCF/Presidência
da COREME) procurou destacar destes
encontros aqueles elementos que consideramos atravessarem e se repetirem em
meio às diferenças e heterogeneidades, buscando não a sua unificação, mas
traçar princípios, fundamentos, centros de força, diretrizes e interseções.
Essa leitura institucional e dos processos de ensino-aprendizado é a que
orienta a formulação do objetivo de formação e da sua metodologia.
Podemos assumir
hoje que o objetivo de formação da Residência de Psiquiatria do SSCF é formar
psiquiatras no SUS e para o SUS, o que não exclui que os destinos e a
capacitação profissional de nossos alunos passem por outros destinos. Se o
Campo da Saúde Mental Pública é marcado pela movimentação e tensionamento de
atores, fazeres e saberes, ou seja, está em perene renovação e construção, a
efetivação do objetivo desta Residência implica num movimento que é o mesmo,
mas aplicado e respeitando e especificidade do trabalho de formação.
O Caderno se
dirige especialmente aos interessados em candidatar-se a uma vaga em nossa
residência, propondo claramente no
caso e para estes leitores “candidatos”
o primeiro contato com uma apresentação do projeto e também um primeiro
trabalho de leitura crítica e elaboração, tipo de trabalho que sob diversas
formas é exigido ao longo de todo o estágio em questão. Isto para que possa
situar-se melhor e bem dizer do seu desejo por ingressar como médico residente
nesta Rede de Ensino.
Também se dirige
aos residentes “em percurso”, nossos colegas de trabalho, muitas vezes
confrontados com uma realidade institucional e demandas estranhas, novas e por
vezes angustiantes. Confrontados também com os encontros e desencontros que a
abertura de uma atividade clínica comporta. Com as primeiras constatações de
furos nos saberes, técnicas e modelos institucionais e políticos de Saúde e com
a inquietante tarefa de deslocar esta busca por respostas para o campo
imprevisível da interlocução com o discurso dos usuários, implicando-os na
criação de soluções singulares para os impasses de suas vidas.
Para além do
médico em formação, este texto reporta-se também aos nossos parceiros. Pessoas,
coletivos, instituições, instâncias governamentais, outras instituições de
ensino cuja presença representa uma alteridade e uma diferença em relação
àqueles que estão inseridos neste projeto de formação. Para eles, este texto de antemão agradece as
inúmeras contribuições, dá visibilidade, apresenta e também presta contas de um
investimento realizado pelo e privilegiadamente para o SUS.
B) “Que psiquiatra?” &
“Que psiquiatra para a Saúde Mental?”
É interessante notar que o
movimento da Reforma Psiquiátrica Brasileiro foi balizado pela crítica sobre o
pacto denunciado por Foucault, Basaglia dentre outros, entre os dispositivos e
saber médicos e um tipo de racionalidade hegemônica produtora de controle e
exclusão, a mesma racionalidade produtora das figuras da doença mental.
Retomar a questão da
formação do psiquiatra neste contexto significa rever e reelaborar uma série de
ideais e talvez forjar outros. Revisitar a
história da psiquiatria e a clínica clássica, revisar as críticas a que
elas foram submetidas; reler nossa história de Reforma Psiquiátrica, nossa
prática e sua orientação; ampliar os horizontes para retomada de perspectivas
clínicas para então recolocar a importância do saber e da figura médicas em
outras bases.
Assim, este projeto de
Residência em Psiquiatria pretende pensar o psiquiatra inserido em outras
instituições que não apenas as hospitalares “clássicas”, adotando princípios
diagnósticos não reducionistas, cidadãos em sua prática, capazes de inserção e
interlocução real com as equipes e formuladores de intervenções clínicas e
projetos terapêuticos.
Pretende também revalorizar
e bem situar o saber psiquiátrico mais contemporâneo e seus recursos
terapêuticos, notadamente psicofarmacológicos (dentre outros) nesse contexto, formando profissionais
capazes de revisão crítica e de uma prática clínica, em suas diferentes
modalidades, orientada pelo resgate da subjetividade dos usuários e dos
profissionais.
Em uma palavra, formar
sujeitos abertos à criação e à inventividade, competências essenciais diante
dos impasses e impossibilidades clínicas, institucionais e políticas que a
prática da escuta clínica e em Saúde Mental sempre nos propõem. Está claro
também que ao dizer o que se espera de um médico residente em formação,
dizemos, ao mesmo tempo o que se espera, como formação, de todo um conjunto de
trabalhadores da Saúde Mental.
Como sabemos do valor
ilusório das respostas norteadas exclusivamente pela constituição de nossos
ideais, duas perguntas que insistiram, insistem e gostaríamos que permanecessem
sempre abertas em nosso horizonte (uma vez que sempre respondidas
parcialmente):
Primeira: “Que psiquiatra
queremos formar?”
Segunda: “Que psiquiatra
para o campo da Saúde Mental Pública?”.
Esse par de questões não se
superpõem ou se dissolvem. A primeira refere-se à formação de médicos
psiquiatras cujo núcleo e diretrizes localizam-se no que a ciência médica
produz acerca da identificação, diagnóstico e tratamento dos transtornos
mentais e as intervenções que gravitam em torno destes eixos. São eixos que
consideramos caros ao nosso projeto. Sabemos,
entretanto, que este conjunto de competências e habilidades não levam
necessariamente ou garantem à boa inserção dos psiquiatras nos projetos de
Saúde Mental Pública.
Por isso a
segunda questão circunscreve a primeira. Além produzir coerência com a
trajetória histórica desta instituição, tomar a noção de direito à expressão da
diferença, crucial à noção de cidadania que orienta a Reforma, tem implicações
diretas sobre a clínica que se pretende exercer, sobre a formação ética e
inserção política dos profissionais neste campo.
Tem implicações
também no estilo de gestão e na discussão metodológica deste projeto de
formação, que difere, tanto da estrutura das residências médicas tradicionais
quanto dos processos de formação superior. A gestão busca transitar e fazer uma
leitura dos espaços coletivos e responsabiliza-se pelo ancoramento ético do
projeto às diretrizes maiores do SSCF, bem como pelo encaminhamento dos fluxos
decisórios junto à Gestão Executiva e das Unidades de Cuidado da instituição.
A metodologia de
ensino-aprendizado, se é possível pinçar da total heterogeneidade dos campos de
prática e eixos teóricos da Residência, um traço característico, é marcada pela
formulação e discussão permanente de dispositivos que promovam a implicação de
alunos, docentes e tutores, a partir de suas experiências práticas, na
aquisição, formulação e reformulação permanentes de seu saber-fazer em Saúde
Mental. Os mesmos princípios metodológicos
pensados para residentes aplicam-se à educação permanente do corpo de tutores e
docentes.
Como
operacionalizar estes pontos na prática? Podemos dizer que ao longo destes anos
estamos esboçando um método que foi nomeado por Emerson Merhy em sua contribuição
a este Caderno. Um método próprio a uma “Rede-Escola”. Uma rede de cuidado à
qual se integra uma função de ensino e transmissão redefinindo-a. Uma “Red’
escola”?
Localizemos então a geografia desta Rede. O
amplo e maior universo institucional do Cândido Ferreira hoje em dia
caracteriza-se geograficamente por sua dispersão que pode ser apreendida pelo
recorte da geografia dos campos de prática. No distrito de Sousas encontram-se
os Núcleos de Atenção à Crise, Núcleo de Atenção à Dependência Química e Núcleo
Clínico (os três formam o “Núcleo de Retaguarda”) bem como o espaço oficial em
que se realizam atividades teóricas e de discussão.
No espaço da
cidade se localizam os CAPS III (R2 e R3), os CAPS-ad (R1), os Centros de Saúde
(R2 e R3), os hospitais Mario Gatti (R2 e R3), o Hospital das Clínicas da
UNICAMP (R1 e R2 ), as unidades dos CAPSi CEVI e “Espaço Criativo” (R2 e R3).
Isto para não dizer dos parceiros e atividades dispersos e eventuais que seria
difícil elencar.
A Residência de
Psiquiatria do SSCF se define a partir dessa rede articulada de serviços e
atores coletivos e individuais. A palavra “articulada” qualificando “rede” é de
importância estratégica pois sabemos que a simples geografia não implica num
funcionamento, numa interlocução, numa troca de experiências e numa vinculação,
cruciais em se tratando de cuidado e formação. Isto quer dizer que o médico residente inserido neste projeto
estará implicado então com a necessidade de “fazer rede”, ou seja, não
garantir-se ou basear suas intervenções clínicas e institucionais apenas no
saber técnico, mas na interlocução com os diferentes, com o externo, seja
dentro das equipes, seja na interface dos serviços.
A formação e as
instituições médicas (vide toda a discussão acerca da reformulação do ensino
médico) aparte sua contribuição inegável para eficácia diagnóstica e
terapêutica bem como os avanços científicos que elas comportam, nem sempre
produzem a necessidade de se “fazer rede”. É sabido também que o saber médico
pode oferecer o risco de transformar-se num saber protocolar ou numa técnica
cara, distanciando-se da real necessidade do campo da Saúde Pública, numa
ilusão de autonomia.
Assim, de
imediato a idéia de “fazer-rede” contrapõe-se à idéia de autonomia entendida
aqui como auto-suficiência e isolacionismo. Também contrapõe-se à idéia de que
exista um saber totalizante, que responda a tudo no campo da psiquiatria ou da
Saúde Mental A autonomia que se pretende fazer nesta rede é autonomia que não
exclui a dimensão do Outro, mas faz-se com e a partir deste externo.
Daí a
importância, também para os eixos teóricos que percorrem total ou parcialmente
os três anos de formação, introduzirem em sua realização, aqueles conteúdos que
fazem fronteira com o núcleo essencial da formação do psiquiatra, bem como a
dimensão da experiência que os residentes atravessam a cada ano como
orientadora para os encontros e elemento-chave para formulação conceitual. A
despeito do caráter de aprendizado prático que uma residência médica tem, este
projeto não abre mão da elaboração e sustentação teóricas da prática em Saúde
Mental.
As respostas que
este projeto de formação elaborou até agora e poderá dar às inquietações dos
residentes são as mesmas que se pode dar às equipes e instituições. Respostas
parciais, esburacadas. A partir deste desamparo, desta incompletude e movidos
mesmo por ela fazemos nossa aposta na formação. Criar! Inventar!
Ricardo
Azevedo Pacheco
Coordenador
da Residência
VIII)
OBJETIVOS
E PRINCÍPIOS GERAIS
A
aproximação e a troca entre Saúde Pública e Saúde Mental não é nova.
Reconhecidamente há uma interpenetração histórica, metodológica, conceitual e
política entre os movimentos de Reforma Psiquiátrica Brasileira e o movimento
de institucionalização, construção e aprimoramento do SUS. Ocorre que tal
inter-relação não funciona necessariamente como orientadora para os processos
de formação de profissionais na área da saúde.
Esta
constatação não é nova e é objeto de discussões que envolvem a interface
saúde-educação há algum tempo. Podemos dizer que este projeto de Residência tem
a sua existência estreitamente ligada à história do SUS e da Saúde Mental
Pública do município de Campinas.
O processo e as discussões
sobre mudanças na graduação médica já conta algumas décadas no Brasil. Ela
chegou mais tardiamente aos projetos de Residência Médica. Ambas discussões são
cruciais para a transformação da saúde e a implementação, construção e
aprimoramento do SUS. Graduação e Residência convergem tendo em vista que
projetos de formação não podem ficar distanciados das necessidades de saúde da
população nem tampouco das diretrizes das Políticas Públicas de saúde.
Estas necessidades e diretrizes, e não outras de ordem privada,
corporativa ou institucional é que devem orientar os projetos de formação.
Assim, incluir mas ultrapassar o aspecto biomédico que define as doenças,
inserir o residente em cenários diversos e mais próximos das comunidades e não
apenas em cenários hospitalares, ampliar seu contato com a rede de serviços,
revisar o papel da clínica, construindo novas formas de produzir saúde,
qualificar e re-significar a relação com os usuários, são princípios
necessários para consonância entre as políticas do SUS e as políticas públicas
de Saúde Mental.
No encontro da Comissão de
Ensino de maio de 2008, em que realizamos a discussão dos projetos teóricos e
assistenciais desta Residência em psiquiatria, retiramos do texto do projeto do
CAPS Toninho a frase que coletivamente acordamos representar o objetivo geral
da proposta de formação de psiquiatras do Serviço de Saúde Cândido Ferreira:
“Assim,
embasado certamente pelos signos médicos e pela escuta afinada do sofrimento
alheio, o residente deverá se colocar como um inventivo disparador de
questionamentos e de propostas terapêuticas que possam abranger a integralidade
do sujeito que o procura.”
(projeto de estágio para residentes
tutoria/gerência/equipe CAPS Toninho 2008)
Esta frase reflete aquilo que este projeto tem
formulado desde seu nascimento a partir de uma instituição visceralmente
implicada com as diretrizes do SUS. Retirar de um projeto formulado num CAPS o
objetivo geral para formação do nosso residente não exclui a importância de
nenhum outro tipo de dispositivo institucional para o cuidado em Saúde Mental.
Sabemos pela prática que a posição central e estratégica de um CAPS não pode se
confundir com uma atribuição totalizante. Tampouco isto exclui a discussão
necessária sobre cuidados intensivos e internação, bem como outras,
fundamentais como emergências e também inter-setorialidade e fluxo com a rede
básica.
Também sabemos que nos
dispositivos substitutivos não encontramos áreas de atuação próprias ao
psiquiatra e fundamentais para sua formação.
Por outro lado,
propor parte da formação de médicos residentes em CAPS (CAPSIII, CAPSad, CAPSi) significa
uma mudança e um deslocamento em relação aos locais e propostas mais habituais
para formação de psiquiatras, mais habituados aos dispositivos ambulatoriais
clássicos, às instituições hospitalares ou aos centros universitários.
No nosso contexto, o estágio
nos CAPS III acontece no que definimos como
o segundo ciclo de formação, organizado nos dois últimos anos deste
projeto de residência. Um ciclo em que progressivamente o médico residente
amplia sua responsabilização, inserção e autonomia no serviço.
Os CAPS III são unidades
assistenciais que reconhecidamente ocupam um lugar central de tratamento,
articulação e organização de fluxos para a rede de serviços em Saude Mental.
Por isto mesmo estão submetidos a uma vasta, complexa e quase sempre tensa
demanda exige buscar soluções criativas.
Ao postular a qualificação de criativas,
éticas e efetivas como qualificação para toda aquisição de habilidades e
competências para o médico psiquiatra em formação, estamos dizendo que nossos
eixos teóricos bem como os estágios de nossos campos de prática devem buscar, a
partir de seus núcleos disciplinares ou assistenciais, instrumentalizar os
residentes na direção deste objetivo.
Entendemos também que esta
qualificação deve ser aplicada às propostas terapêuticas em geral a serem
formuladas por psiquiatras independentemente do contexto em que estejam
inseridos ou mesmo de sua inserção ou não numa rede pública de cuidados à
saúde, pois ela diz respeito, em última instância, à construção por parte de
cada residente, de um estilo próprio de escolha e manejo das teorias e
técnicas, produzindo um psiquiatra ele também mais subjetivado e menos
tecnificado.
Há que se saber questionar
para poder então formular ou criar. Neste sentido, ao longo dos dois ciclos que
vigoram nestes três anos de formação, espera-se ao mesmo tempo a retomada e
re-significação dos signos médicos que marcaram a formação acadêmica dos
residentes e sua rearticulação nos novos contextos e com outros discursos.
Por
fim,destacamos também a discussão de casos e construção de projetos
terapêuticos individuais (PTIs) como lugar privilegiado de transmissão de
saberes e princípios para a prática. PTI ou projeto terapêutico é uma sigla
nova para nossos residentes mas já até
um pouco gasta no meio da Saúde Pública. Trata-se, neste campo eminentemente
voltado aos coletivos, através do PTI, de buscar a interpretação e leitura da
singularidade de um caso ou uma situação e criar respostas, soluções possíveis,
encaminhamentos, “aggiornamentos”,
também singulares e móveis.
Dispositivo estreitamente
atrelado à clínica, o PTI propõe sua ampliação pela busca do singular, pela
interlocução entre colegas médicos e não-médicos, pela necessidade constante de
sua reavaliação e mudança de rumo. Assim, a presença dos residentes nas
construções de PTIs foi enfatizada em todos os projetos campos de prática e
eixos de saber, situando-o e incluindo-o de forma progressiva na
responsabilização pelos usuários. A construção de PTIs em equipe, com a
presença de tutores ou sob supervisão é o campo privilegiado de construção de
habilidades e competências e sua aplicação criativa, ética e efetiva.
IX) METODOLOGIA: EIXOS DE SABER &
CAMPOS DE PRÁTICA NOS
2 CICLOS DE FORMAÇÃO
Entendemos a organização do
projeto da Residência, nos seus 3 anos, como comportando dois ciclos de
formação em que se entrecruzam campos de prática e eixos teóricos. O primeiro
ciclo é compreendido pelo primeiro ano de residência (R1) e o segundo ciclo
pelos segundo e terceiro anos (R2 e R3). A divisão entre estes dois ciclos bem
como o progresso do percurso do residente de um para outro comporta alguns
pontos importantes a serem explicitados aqui.
A idéia geral é a de que ao
final destes ciclos, marcados em seu início pela atividade assistencial
(cuidado/ensino) mas também pela presença de elementos teóricos
(ensino/re-significação de saberes acumulados, desconstrução/construção de
saberes e de práticas), o médico residente tenha:
A) Revisto pontos de sua
bagagem acadêmica
B) Instituído elementos
mínimos de apoio técnico-teórico para dar sustentação às suas intervenções
C) Criado uma rede de
relações institucionais e com o corpo docente do projeto que lhe permitam
escolhas de referências e de supervisores
D) Criado condições para uma
atuação progressivamente mais autônoma e inventiva no campo assistencial e
dentro do universo das equipes
O primeiro ciclo pode ser
entendido como um momento de acolhimento e habituação nesta Rede Escola, momento importante para a aproximação
do médico egresso da graduação com as peculiaridades deste projeto e para a
abertura de um exercício clínico, de inserção e diálogo com equipes e de
trabalho e construção de projetos terapêuticos.
O primeiro ciclo é momento
também de aquisição de elementos básicos para a formulação do diagnóstico
médico e para a formulação de intervenções nucleares à formação médica no campo
da Saúde Mental.
A experiência
com o campo de prática de urgência/emergência psiquiátricas ocupa o R1 e o R2 e
acontece no PS do HC da UNICAMP. Localiza-se portanto, entre o primeiro e
segundo ciclos, atravessando-os. O OS, tal como outros serviços parceiros:
Hospital Municipal Mario Gatti, Centros de Saúde, permitem ao residente novos
postos de observação sobre a rede de Saúde do município e contato com processos
de trabalho e agenciamento de cuidado diversos.
O segundo e terceiro anos da
Residência são agrupados em um ciclo único tendo em vista as linhas de
continuidade nos campos de prática e alguns eixos teóricos neste período.
Esta continuidade é
somatória e necessária para a experiência de vínculo e cuidado mais
horizontalizado com usuários, para o ganho progressivo de autonomia e
responsabilização, para a experiência concreta e real de inserção em equipes de
trabalho, nas Políticas de Saúde e finalmente para o desenvolvimento de
atividades e projetos particularizados no período final da formação.
Como articuladores e
facilitadores deste trânsito e da aposta neste percurso destacamos a figura
central dos tutores. Os tutores são aqueles psiquiatras assistentes implicados
no acompanhamento e supervisão da atividade dos residentes nos seus campos de
prática, tanto os campos no quais os tutores fazem parte das equipes ou em
outros, em que eles não têm uma relação de inserção direta na equipe
responsável pela assistência naquela instituição (neste caso são chamados
“tutores externos”).
A figura do tutor tem sido
objeto de discussão e elaboração por parte do coletivo de “docentes”. Ele é o
articulador do estágio do residente junto às equipes e gerências: ele
protagoniza um aprendizado em serviço implicando o coletivo institucional neste
ensino, responsabiliza-se pela chegada e
aproximação do médico residente com os
usuários ou com as equipes, concentra em sua figura e atividade um primeiro e
importante vínculo do sujeito em formação
a ser expandido e diversificado ao longo do percurso, convoca as equipes
a elaborarem a inclusão em seu contexto mais assistencial de um projeto de
educação, participa e/ou indica colegas para participação em atividades de
cunho mais estritamente teórico, propicia em sua atividade individual e/ou
coletiva junto ao residente momentos e circunstâncias favoráveis à construção
de saber.
X)
EIXOS TEÓRICOS E
CAMPOS DE PRÁTICA
De forma breve, nomeamos aqui os campos de
prática e eixos teóricos que hoje compõem a grade de atividades dos residentes.
Situamos em cada um as oportunidades e ofertas de formação e retiramos dos
projetos escritos e discutidos trechos mais significativos e definidores de
cada atividade
Primeiro Ciclo (R1):
Campos de Prática:
Núcelo de Retaguarda):
Prática com a atenção a usuários em regime de atenção intensiva,
intercorrências e urgências psiquiátricas. Primeiro contato com universo e
história institucionais, com a prática em equipe e construção de PTIs.
CAPS ad (Alcoolismo/ Drogadição) : Prática com a
atenção a usuários com problemática referida ao uso de substâncias psicoativas
em regime externo, não-intensivo e semi-intensivo, de acordo com os PTIs.
Primeira experiência em serviço substitutivo.
PS HC: Rodízio entre os 8
R1 e R2
Eixos Teóricos:
(obs- as
disciplinas teóricas para R1, R2 e R3 iniciam-se após as 17:00hs)
Psiquiatria Clínica (R1) Princípios básicos de diagnóstico psiquiátrico e
tratamento psicofarmacológico.
Psicopatologia I(R1):
Diretrizes gerais para construção de instrumental semiológico e diagnóstico
psiquiátricos, a partir do contraponto entre diagnóstico clínico e estrutural.
Grandes síndromes psicopatológicas.
Construção do Campo da Saúde Mental (R1, R2,R3): Situa o campo institucional do SSCF e as políticas
públicas bem como o campo e o discurso da atenção psicossocial.
Alcoolismo e toxicomanias, Políticas públicas para álcool
e drogas (R1): Elementos semiológicos,
diagnósticos e de manejo das situações que envolvem dependência de substâncias
psicoativas a partir da perspectiva médica e da Saúde Mental. Políticas
públicas.
Segundo Ciclo
Campos de Prática:
CAPS III (R2 e R3): Inserção efetiva e progressivamente
mais autônoma em serviço e equipe substitutivas, cuidado não-intensivo,
semi-intensivo e intensivo (leito-noite) de usuários com problemática grave em
Saúde Mental, atividades e intervenções individuais e grupais para usuários e
familiares de escopo médico e atividades mais ampliadas, inserção em equipe
interdisciplinar e no contexto de rede da Saúde Mental Pública, formulação de
leituras e respostas clínicas em termos de projetos terapêuticos individuais.
Centros de Saúde (R2 e R3): Inserção em serviço e equipe de Saúde Mental da
rede de atenção básica. Atendimento ambulatorial, visitas domiciliares,
atividades grupais, articulação com o PSF.
CAPSi: Inserção em serviço intermediário para atenção em
Saúde Mental infanto-juvenil de acordo com as diretrizes nacionais de Saúde
Mental
Estágio de Neurologia e aspectos clínicos (R2): Estágio de 3 meses a Enfermaria/Ambulatório de
Neurologia do Hospital Mario Gatti R2
Grupo de Trabalho Psiquiatria Geriátrica: (R3).
Interconsulta:
(R3) Inserção e atendimento de
demandas de interconsulta no Hospital Municipal Dr. Mario Gatti
Eixos Teóricos:
Intervenções Grupais (R1,
R2, R3):
Discussão dos
elementos teóricos e técnicos no desenvolvimento do trabalho com grupos nos
serviços de saúde mental, decorrentes do movimento da Reforma Psiquiátrica e das
diretrizes do SUS, a partir das experiências das equipes das unidades
assistenciais do SSCF.
Psicopatologia II (R2)
Dá seguimento e avança as bases da psicopatologia I. O enfoque aqui são as
patologias contemporâneas sob diversos recortes tendo como eixo novamente o
contraponto entre o diagnóstico estrutural e a questão subjetiva (R2)
Psiquiatria Infantil I (R2): Introduzir ao residente os conceitos básicos da
psiquiatria da infância e adolescência, aspectos do desenvolvimento cognitivo
normal da criança nas diferentes faixas etárias, do nascimento até o final da
adolescência, estágios de desenvolvimento neurológico normal da criança e do
adolescente,os princípios básicos da semiologia neurológica infantil, avaliação
com crianças e adolescentes, modelos de entrevista com crianças, avaliação das
funções psíquicas em crianças, princípios gerais do tratamento
psicofarmacológico, papel da medicação, princípios
gerais da psicoterapia, principais transtornos psiquiátricos.”
Psiquiatria Infantil II (R3):
Alterna, mensalmente, temas teóricos relevantes para a prática com crianças e
familiares na contemporaneidade com discussões clínicas, filmes cuja temática
seja afim e encontros para discussão da problemática da infância a partir da
perspectiva psicanalíca
Módulo de Psiquiatria Forense (R3): Principais
aspectos da inter-relação psiquiatria e direito.
Atividades transversais R1, R2 e R3:
Reuniões clínicas: Organizadas anualmente por cada ano da
residência, R1, R2,R3. Apresentações abertas ao público da insituição ou mais
ampliado. Temática, organização do evento, comentadores, são de
responsabilidade do grupo de residentes com os tutores/equipes por eles
escolhidos.
XI) Avaliação.
O processo de avaliação se dá
bi-anualmente e de forma cruzada. Residentes avaliam o projeto, docentes e
tutores avaliam residentes, coordenação e gestão do SSCF avaliam tutores,
coordenação e gestão do SSCF avaliam docentes.
Para cada linha de avaliação
foram elaborados coletivamente metodologia e instrumentos próprios de acordo
com o Regimento Interno da Residência do serviço, aprovado em Fórum ampliado no
ano de 2010.
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